Қазақша
Русский
English
Споры, возникшие вокруг формулировок основного закона о "бесплатности" медицинской помощи, объяснить очень просто. Одно дело, когда граждан уверяют, что они вправе получать гарантированные услуги и не тратить на это деньги. Это старая установка, к которой все привыкли. Совсем иначе звучит новая: "вправе получать медицинскую помощь, не оплачиваемую ими, установленную законом". В чём разница двух формулировок, в авторской колонке для TengriHealth рассуждает эксперт в области политики и финансирования здравоохранения Александр Костюк.
Почему бесплатная медицина — это миф
Бесплатной медицины не существует. Существует медицина, оплаченная солидарно. Через налоги, через взносы и отчисления в ОСМС, через бюджет. Пациент не отдаёт деньги напрямую в кассе, но общество платит всегда. Это важно проговорить честно, потому что именно с этим связан главный разрыв ожиданий.
Проблема начинается тогда, когда мы продолжаем считать, что государство способно гарантировать все или почти все виды услуг, вне зависимости от объёма ресурсов, которым располагает система здравоохранения.
Для человека это выглядит просто: он платит взносы, но всё равно сталкивается с очередями в клиниках, ограничениями или дополнительными расходами.
Это не парадокс и не чья-то недобросовестность. Это арифметика.
Если объём обязательств растёт быстрее, чем объём денег в системе, разницу кто-то должен покрыть. В здравоохранении нет безлимита. Каждый дополнительный метод диагностики, каждый инновационный препарат, каждая новая программа профилактики имеют конкретную цену.
Когда обязательств становится больше, чем возможностей, система начинает компенсировать разрыв. Пациент платит временем, если не деньгами. Ожиданием, если не тарифом. Ограниченным доступом к технологиям.
Поэтому вопрос для общества не в том, бесплатно ли здравоохранение на бумаге. А в том, соответствует ли объём медицинской помощи средствам, которые реально существуют. Пока эти две величины расходятся, ощущение несправедливости будет сохраняться.
Наследие модели гарантированных обещаний
Много лет общественное сознание формировалось вокруг идеи, что государство обязано гарантировать практически всё. Советская система здравоохранения формально была бесплатной. Фонда социального медицинского страхования тогда не существовало, система полностью финансировалась из бюджета. Пациенты не платили напрямую за приём или госпитализацию. Но это не означало отсутствия ограничений.
Дефицит был встроен в конструкцию модели здравоохранения: ограниченное финансирование, устаревающая материальная база, скромные технологии. Просто этот дефицит не озвучивали открыто.
После независимости Казахстан унаследовал советскую модель в виде ГОБМП (гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи). Формально перечень услуг оставался широким. Финансовая база была значительно скромнее. Обязательства выглядели масштабнее, чем возможности их полного покрытия.
К моменту внедрения ОСМС в 2020 году стало очевидно, что прежняя бюджетная модель перестаёт справляться. Население росло, продолжительность жизни увеличивалась, технологии стремительно дорожали. Бюджетных средств уже не хватало для поддержания даже заявленного объёма помощи.
Обязательное социальное медицинское страхование не случайно называется обязательным. Это не дополнительная опция и не добровольная программа. Обязательность означает солидарное участие всех экономически активных граждан в формировании общего фонда.
Социальное означает, что государство платит за тех, кто не может платить сам. Все средства складываются в общий пул и из него оплачивается медицинская помощь. Этот механизм обеспечивает устойчивость системы здравоохранения.
Когда вводили ОСМС, многие воспринимали его как "бонусную медицину", некий "пакет сверху" к существующим гарантиям. Логика была понятной: если раньше медицина считалась бесплатной, а теперь ещё появились взносы, значит система должна стать заметно лучше и шире. Поэтому ожидание резкого качественного скачка оказалось завышенным. Финансовая база расширилась, но не стала безграничной.
Современные технологии действительно появлялись. Закупалось новое оборудование, расширялись методы диагностики, внедрялись инновационные препараты. Но между появлением технологии и её полной доступностью для всех всегда есть переходный этап: подготовка специалистов, формирование тарифов, распределение потоков пациентов, планирование объёмов финансирования.
Наличие аппарата МРТ – это возможность. Доступ к нему без ожидания – это уже вопрос организации и ресурсов. Инновационный препарат может быть зарегистрирован и включен в перечень, но объём его применения определяется финансовыми лимитами системы.
Это не противоречие. Это экономика здравоохранения.
Финансирование здравоохранения: куда уходят бюджетные деньги
Цифры действительно показывают рост финансирования.
Бюджет здравоохранения в 2025 году по сравнению с 2019 годом номинально увеличился почти в три раза и достиг 3 триллиона тенге, при этом более 40 процентов средств приходится на систему ОСМС. Но это отчасти нивелируется накопленной за эти же годы инфляцией, которая превысила 50 процентов. Следовательно, в реальности рост гораздо скромнее.
В результате стабильно высокими остаются прямые выплаты граждан из собственного кармана, составляя примерно 25 процентов всех расходов здравоохранения. Каждый четвёртый тенге в системе по-прежнему платит сам пациент.
В странах ОЭСР этот показатель почти вдвое ниже. Отсюда и ощущение двойной оплаты. Люди делают взносы в ОСМС и продолжают доплачивать из собственного кармана за скорость, удобство или непрерывность лечения.
Сегодня здравоохранение в Казахстане финансируется примерно на уровне 3,8 процента от ВВП. Международные ориентиры для устойчивых систем выше, поэтому нередко можно услышать призывы довести расходы здравоохранения на какой-то целевой процент.
Но процент сам по себе не является магической формулой. Пять процентов от небольшой экономики всё равно дают меньший абсолютный объём средств, чем пять процентов от крупной.Ограничение лежит в масштабе ресурсов, а не в формулировке показателя.
Сколько стоит медицина в РК на фоне других стран
Расходы бюджета на здравоохранение в Казахстане в пересчёте на человека сейчас составляют около 300 долларов в год. Из этих средств финансируется вся система: поликлиники, стационары, диагностика, лекарства, реабилитация, высокотехнологичная помощь.
Для сравнения: в Турции подушевые расходы превышают 1 200 долларов, в Южной Корее – около 3 800 долларов, в Польше – более 2 000 долларов, в Германии – свыше 6 000 долларов на человека в год. Разрыв измеряется не процентами, а кратностью.
При этом медицинские технологии закупаются на глобальном рынке. Речь идёт о цене приобретения оборудования и лекарственных препаратов. Магнитно-резонансный томограф, линейный ускоритель или инновационный онкопрепарат нередко в Казахстане стоят примерно одинаково со странами, где на здравоохранение выделяется в разы больше.
Разница в цене технологий не компенсирует разницу в финансовых возможностях. Именно здесь возникает структурное напряжение, которое невозможно устранить одним лишь ростом расходов.
Проблема не только в финансах
При этом система сталкивается не только с ограничением ресурсов, но и с вопросом эффективности их использования.
По оценкам Всемирной организации здравоохранения, до трети расходов в здравоохранении в разных странах может приходиться на малоэффективные или избыточные вмешательства. Казахстан не является исключением.
Речь не о громких нарушениях, а о повседневных решениях. Это повторные анализы при переводе пациента между учреждениями, диагностические процедуры без достаточных показаний, госпитализации там, где лечение возможно амбулаторно, использование более дорогих технологий при наличии сопоставимых по эффективности альтернатив.
Каждое такое решение в отдельности выглядит оправданным. В масштабе системы они формируют значительный финансовый груз.
Когда оплачивается объём услуг, а не клинический результат, система неизбежно стимулирует увеличение объёма. Это не вопрос добросовестности. Это логика тарифной модели.
Поэтому ключевой вопрос заключается не только в том, сколько средств выделяется, но и в том, как принимаются решения о включении новых технологий в перечни финансирования, как формируются тарифы и как оценивается результат лечения. Именно для этого и существует оценка технологий здравоохранения (ОТЗ) – инструмент, позволяющий сопоставить клиническую эффективность вмешательства с его стоимостью и влиянием на бюджет.
В последние годы в Казахстане предпринимаются шаги по усилению роли ОТЗ, пересмотру тарифов, цифровизации контроля объёмов помощи и обсуждению более ориентированных на результат моделей оплаты. Это непростой процесс, но без него увеличение финансирования будет лишь расширять уже существующие дисбалансы.
Проблема здравоохранения редко заключается только в нехватке денег. Чаще она заключается в том, насколько рационально эти деньги превращаются в здоровье.
Лимиты ОСМС: за что пациентам приходится доплачивать
Есть ещё один аспект, о котором нечасто говорят публично. Любая страна должна определить, сколько она готова платить за медицинские вмешательства с учётом уровня своей экономики – так называемый "порог готовности платить".
Речь идёт не о гуманности, а о границе финансовых обязательств, без которой невозможен баланс соблюдения интересов всех категорий пациентов. Сколько стоит дополнительный год жизни? Какую цену система готова платить за снижение риска осложнений? Какие технологии она способна профинансировать устойчиво?
Если такого ориентира нет или он применяется непоследовательно, решения о включении дорогостоящих технологий начинают приниматься быстрее, чем растёт бюджет. Технологии входят в практику, обязательства расширяются, а финансовое давление распределяется по всей системе.
В Казахстане этот вопрос пока не имеет чётко закреплённого и последовательно применяемого ориентира. В результате перечень гарантий постепенно расширяется, тогда как ресурсная база увеличивается медленнее. Это создаёт хроническое напряжение: формально обязательства есть, но их полное и равномерное финансирование ограничено.
Финансовое давление в таких условиях проявляется не в одном месте, а распределяется по всей системе – в ограничении объёмов помощи, в очередях, в необходимости софинансирования со стороны пациента.
Это вопрос управляемости. Бесплатная медицина становится дорогой тогда, когда обязательства шире ресурсов. Когда оплачивается услуга, но не весь путь пациента. Когда ожидания общества сформированы десятилетиями гарантий, а экономика развивается более сдержанным темпом.
Почему казахстанцы недовольны системой ОСМС
Нынешнее недовольство ОСМС связано не только с административными проблемами самой системы. Оно во многом отражает столкновение старой модели ожиданий с новой экономической реальностью. Мы десятилетиями оперировали формулой "гарантировано всё", не задавая вопрос, соразмерны ли эти обязательства объёму ресурсов.
Архитектура системы формировалась постепенно и часто в логике политической коммуникации, а не строгого экономического расчёта. Перечни расширялись, гарантии фиксировались, но механизм их устойчивого финансирования не всегда выстраивался синхронно.
В результате возникла асимметрия: обязательства воспринимаются как безусловные, а ресурсы остаются ограниченными. Когда в такой конструкции возникает задержка, очередь или необходимость доплаты, это воспринимается не как следствие экономических ограничений, а как нарушение справедливости.
Именно поэтому сегодняшняя реакция общества на работу ФСМС связана не только с проблемами управления системой, но и с разрывом между тем, что долго декларировалось, и тем, что экономика в состоянии обеспечить в полном объёме.
Пока этот разрыв не будет признан и объяснён честно, напряжение будет появляться вновь и вновь, независимо от того, как меняются управленческие решения.
Какое будущее ждет медицину и ОСМС в Казахстане
Современная система здравоохранения – это не соревнование обещаний. Это баланс между медицинскими технологиями, экономикой и ответственностью общества за собственное здоровье.
Если мы хотим систему, которая будет работать не только для сегодняшних пациентов, но и для следующих поколений, нам придётся говорить честно. О деньгах. О приоритетах. О границах возможностей. И только после этого – о гарантиях.
Зрелое государство строит устойчивую модель, где солидарность означает осознанный выбор, а не иллюзию бесплатности.
У Казахстана есть возможности выстроить такую систему. Экономика развивается, инструменты управления усложняются, запрос на прозрачность усиливается. Последовательные решения, основанные на расчётах, способны превратить нынешнее напряжение в точку роста.
Мнение редакции не всегда совпадает с мнением автора.
Читайте также:
Как проверить, не “воруют” ли деньги в ОСМС под вашим именем
ФСМС передали Минфину: что это значит для самой системы и пациентов
Тотальный бардак: по ФСМС приняли решение в Казахстане
+7 (777) 001 44 99
