Казахстанцы всё чаще сталкиваются с ситуацией, когда в мобильных приложениях видят медицинские услуги, которые они не получали. Формально деньги у гражданина никто не "списывает", но клиника может получить оплату из фонда социального медицинского страхования (ФСМС) по ИИН пациента. Где проверять услуги, что делать, если вы обнаружили приписки и сколько таких случаев выявляют, читайте инструкцию-разбор от TengriHealth.
Какие услуги могут оформить на пациента без его участия
16 января премьер-министр Олжас Бектенов поручил передать ФСМС из Министерства здравоохранения в ведение Министерства финансов. В тот день стало известно о фактах приписок, двойного финансирования и "лечения" умерший пациентов. После громких проверок Фонда социального медицинского страхования мы решили выяснить, каким образом возникают подобные нарушения.
В ФСМС признали, что случаи неподтверждённых услуг действительно выявляют. При этом там настаивают, что оплачивают медицинским организациям только фактически оказанную помощь.
"Оформление и оплата медицинских услуг в системе ОСМС без фактического участия пациента, включая приёмы врачей, консультации, лабораторные исследования, диагностические процедуры (КТ, МРТ и другие), а также госпитализации, законодательством не предусмотрены и не допускаются", — сообщили в фонде.
Проще говоря, любая медицинская услуга, которая в информационных системах отображается как оказанная конкретному человеку, должна быть подтверждена медицинскими записями.
Общие деньги обязательного медстрахования
В ФСМС объяснили, что в их системе не существует индивидуальных счетов гражданина. Все деньги, которые люди перечисляют в фонд, попадают в "общий котёл".
"В фонде социального медицинского страхования аккумулируются взносы населения. Эти средства направляются на оплату оказанной медицинской помощи. Как таковых "счетов гражданина" не существует", — пояснили в ФСМС.
Соответственно, нельзя зайти в "личный кабинет", как, скажем, в ЕНПФ, и проверить, сколько денег на счету пациента. Но в какой-то степени контролировать расходы фонда может каждый казахстанец, по крайней мере, отлеживать, не заплатил ли он за услуги, которые человек на самом деле не получал.
Обычно схема приписок выглядит так:
- услугу оформляют на ИИН пациента;
- клиника выставляет счёт на оплату фонду медстрахования;
- медицинская организация получает деньги из средств ФСМС за помощь, которую человек по факту не получал.
Сколько приписок выявили за три года
В ФСМС сообщил, что в ходе мониторинга определяют случаи, когда факт получения медпомощи не подтверждается.
По данным ФСМС, за последние три года их было:
- в 2023 году — 50,1 тысячи неподтверждённых случаев на сумму в 593 миллиона тенге;
- в 2024 году — 17,3 тысячи на сумму в 220 миллионов тенге;
- в 2025 году — 56,2 тысячи на сумму 645 миллионов тенге.
В фонде добавили, что ведётся работа по "минимизации и исключению подобных ситуаций".
Где посмотреть, какие услуги оформляли на вас
ФСМС называет сразу несколько платформ, на которых человек может проверить перечень медуслуг, оформленных на его имя в рамках ГОБМП и ОСМС:
- портал электронного правительства egov.kz;
- приложение eGov Mobile (раздел eDensaulyq);
- приложения медицинских информационных систем, например Damumed.
Что именно можно увидеть?
По данным ФСМС, после авторизации в приложениях пользователю будут доступны:
- дата оказания услуги;
- вид медицинской помощи, которую он получил;
- медицинская организация;
- данные специалиста, который оказал услугу.
Стоить отметить, что в фонде уточнили, что в интерфейсе не всегда можно увидеть сумму, которую они заплатили за помощь пациенту. В большинстве приложений эта информация либо не отображается, либо доступна частично.
Инструкция: как проверить услуги ОСМС за три минуты
Попытка 1: eGov Mobile
- открыть eGov Mobile;
- перейти в раздел eDensaulyq;
- открыть раздел с данными об оказанных медуслугах.
Корреспондент TengriHealth попыталась проверить свою историю медицинских услуг через приложение eGov Mobile. Однако в этот момент раздел eDensaulyq не загрузился, из-за чего получить доступ к данным сразу не удалось.
Так выглядел раздел с медуслугами, когда корреспондент попыталась их проверить. Скриншот приложения eGov Mobile
После этого мы попробовали найти полный список оказанной медпомощи через портал egov.kz. Однако выяснилось, что на сайте нет сервиса, который бы отображал всю "медицинскую" историю пациента (приёмы, консультации, анализы, КТ, госпитализации).
В едином контакт-центре 1414 нам сообщили, что на портале egov.kz можно получить информацию только по услугам, связанным с получением бесплатных лекарственных средств.
Попытка 2: Damumed
Для проверки в этой системе нужно:
- авторизоваться;
- войти в раздел "отслеживайте свои приёмы"
Скриншот с Damumed
В разделе действительно отображаются приёмы у врача, диагностика, анализы, рецепты на препараты, больничные листы, справки, направления, выписки из стационара и другие данные. Перейдя в каждый из подразделов, вы сможете отследить, не приписали ли вам лишние услуги.
Скриншот с Damumed
Что должно насторожить в первую очередь:
- услуги в дни, когда вы были в другом городе/стране;
- КТ/МРТ/дорогие анализы, которых вы не делали;
- госпитализация, которой не было;
- "пачка" консультаций узких специалистов;
- скрининги, которые вам не подходят (например, по возрасту);
- услуги, оказанные после смерти родственника (если вы проверяете данные умерших близких).
Как зафиксировать нарушения
Сделать скриншот данных из приложения, записать дату, название клиники, вид услуги. Это пригодится, если придётся писать обращение через eOtinish.
В ФСМС дали чёткий алгоритм, куда обращаться в подобных случаях.
- Первым делом — в службу поддержки пациентов, они есть при каждой медорганизации.
- Если не помогло — писать обращение в ФСМС через eOtinish.
Также в фонде сообщили, что сейчас разрабатывается мобильное приложение Qoldau 24/7. В нём планируют предусмотреть механизм, с помощью которого пациент сможет подтверждать факт оказанных услуг или сообщать о приписке. По данным ФСМС, срок рассмотрения обращений через Qoldau 24/7 — пять рабочих дней.
Возвращают ли деньги в фонд, если приписку подтвердили?
"Да, средства возвращаются в ФСМС, если факт приписки медицинских услуг подтверждён", — заявили в фонде.
Все неподтверждённые случаи оформляют заключением и, если речь идёт о крупных суммах, направляют материалы в правоохранительные органы.
Наказание за приписки
По данным ФСМС, материалы направляются в правоохранительные органы, если:
- сумма нарушений за месяц превышает 200 МРП (865 000 тенге);
- выявляются признаки уголовного правонарушения.
Кроме этого, ФСМС применяет меры экономического воздействия к поставщикам услуг, иначе говоря, штрафует клиники или расторгает с ними договор. Решение о привлечении к ответственности врачей или руководителей клиник, допустивших нарушения, принимают правоохранители.
В каких регионах приписки встречаются чаще всего
ФСМС привел данные по областям.
2023 год
- Акмолинская область — 8,2 тысячи дефектов на 134 миллиона тенге;
- Астана — 7,8 тысячи дефектов на 69,5 миллиона тенге;
- Кызылординская область — 6,3 тысячи дефектов на 36,7 миллиона тенге.
2024 год
- Астана — 6,1 тысячи дефектов
- Мангистауская область — 3 тысячи дефектов;
- Туркестанская область — 1,8 тысячи дефектов.
2025 год (оперативные данные)
- Туркестанская область — 10,9 тысячи дефектов;
- Алматы — 5,6 тысячи дефектов;
- Жамбылская область — 4,1 тысячи дефектов.
В фонде отдельно уточнили: приписки выявляются и в государственных, и в частных клиниках.
Системная проблема или единичные случаи?
ФСМС настаивает: называть приписки системной проблемой некорректно.
"Факты приписок действительно выявляются. Как правило, они связаны с нарушением договорных обязательств конкретными медицинскими организациями либо отдельными должностными лицами", — отметили в фонде.
В ФСМС рекомендуют:
- пользоваться только официальными сервисами для записи к врачам и проверки медицинской информации;
- обновлять пароли в медицинских приложениях;
- не передавать свой ИИН, SMS-коды, ЭЦП;
- внимательно относиться к согласиям на обработку данных;
- при подозрительных услугах обращаться в клинику и фонд.
Как казахстанцам вернуть лишние взносы за ОСМС: инструкция
Напомним, ранее проверка ФСМС вскрыла масштабные нарушения в системе. В документах фиксировали случаи, когда один врач в Астане якобы принял 1 442 пациента за день, другой — провел 4 832 приёма за месяц. Также в отчётах появлялись медицинские услуги, оформленные на умерших людей, и сотни тысяч скринингов, которые не совпадали с полом пациента — вплоть до маммографии у мужчин.
Отдельно выявили массовые приписки лекарств детям и случаи, когда на одного человека за сутки "списывали" тысячи препаратов.
После анализа премьер-министр Олжас Бектенов поручил передать материалы по фактам нарушений в правоохранительные органы и перевести ФСМС в ведение Министерства финансов, чтобы ведомство контролировало финансовые потоки и наводило порядок в системе.
20 января Президент Касым-Жомарт Токаев поддержал решение премьер-министра о передаче Фонда обязательного медицинского страхования в ведение Министерства финансов.
Как заявил Токаев, в фонде выявили "массу нарушений и злоупотреблений", в том числе "банальные приписки и вопиющие факты фальсификаций документов с целью хищений государственных средств в огромных масштабах".
